FORMULARIO DE RECLAMOS, QUEJAS Y/O SUGERENCIAS  
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  DATOS DEL (A) CIUDADANO (A)  
         
 

Nombre (s) del Solicitante:

 *        
 

Apellidos del Solicitante:

 *        
   

Tipo

 Número    

 

  
 

Documento de Identidad:

   *  
       
 

Sexo:

 *                        
 

Provincia:

 *   Municipio: *  

 

  
 

Sector:

 

  
  Calle:    
 

Residencia No.:

    
 

Teléfono de Residencia:

 *   Teléfono Celular: *  

 

  
 

Correo Electrónico:

 *      
 
  DATOS DE LA INSTITUCIÓN
         
 

Nombre de la Institución:

 *        
 

Provincia:

 *   Municipio: *  

 

  
 

Otros:

    
         
  DATOS DEL SERVICIO  
         
 

ServServicio Solicitado:

 *    
 

Fecha de Solicitud:

 *      
 

Medio de Prestación de Servicio:

      
 

Tipo:

      
     
 

   
 

Medio por el que Desea Recibir Respuesta:

 *      
   
 

Evidencia: